ATENEO CENTRAL
SERVICIO DE Clínica Médica
25/10/16

SANATORIO DE LA TRINIDAD MITRE

“Paciente en diálisis crónica con caída del hematocrito”

Paciente de sexo masculino, de 53 años derivado desde centro de diálisis para estudio por caída de hematocrito

Enfermedad actual: El paciente se encontraba estable hasta 5 meses antes del ingreso. A partir de ese momento se detecta en controles de hemograma en diálisis caída progresiva del hematocrito, hasta valores mínimos de 17%, con requerimientos transfusionales en múltiples oportunidades. Presentaba además hiporexia y pérdida de peso progresiva del mismo tiempo de evolución. No refería melena ni hematoquezia, ni alteración del ritmo evacuatorio, ni otro signo de sangrado macroscópico en los últimos meses.

Antecedentes patológicos:

Hipertenso, dislipémico, ex tabaquista, diabético tipo 2 de más de 30 años de evolución, insulinorequiriente durante varios años hasta el inicio de diálisis, sin tratamiento actualmente. Enfermedad renal crónica en diálisis trisemanal desde junio de 2014, en plan de trasplante renal (última evaluación pretrasplante hace 2 años), diagnóstico de colitis ulcerosa en 1993, por lo que recibió tratamiento irregular con mesalazina hasta hace 2 años cuando suspendió el tratamiento. Tuvo varias internaciones por recaída de colitis, última en 2004 por las que recibió tratamiento con corticoides sistémicos, nunca recibió otro tratamiento inmunosupresor. Asintomático para colitis en los últimos años. Última VCC en 2013, incompleta por angulaciones infranqueables, sin poliposis y con signos de colitis crónica. Último colon por enema realizado hace dos años para evaluación pretrasplante informado como normal. Anemia crónica asociada a su enfermedad renal (hasta marzo/16: Hto 32%- Hb10,9- Ferritina 410- Sat 22,6%- Fe 59) en tratamiento crónico con EPO 12000 UI/sem más hierro EV 200 mg/mes. Tiene Ecocardiograma doppler junio/16 con hipertensión pulmonar severa (67 mmHg), moderado compromiso de la función diastólica, FEy 57%, asintomático.

Medicación habitual:

Carvedilol 12.5mg c/12hrs, amlodipina 5mg c/12hrs, valsartán 160 mg c/12 hrs, rosuvastatina 10mg/día, EPO 4000 UI SC trisemanal, clonazepan 2mg/día, Glucerna ® 1 lata/día.

Examen físico: Paciente lúcido, orientado. TA 120/80mmHg, FC65lpm, FR18rpm, T° afebril, SO2 96%

Piel y mucosas normocoloreadas, R1R2 en 4 focos, no soplos, no edemas, buena entrada de aire bilateral, sin ruidos agregados, abdomen blando, depresible, indoloro, sin visceromegalias, fístula arteriovenosa en extremidad superior derecha.

Laboratorio de ingreso:

Hematocrito 21.6%, Hemoglobina 7.3g/dL, VCM 93.2fl, HCM 30.6pg, CHCM 32.9g/Dl, RDW 17.2%, Glóbulos blancos 5100/mm3 (PMN 54%, Eos 12%), Plaquetas 155.000/mm3, TP 100%, KPTT 30 seg, Glucemia 122mg%, Urea 91mg%, Creatinina 4.1mg%, Sodio 138mEq/l, Potasio 4.6mEq/l, Cloro 103mEq/l, Magnesio 1,85mg/Dl, Fósforo 3.1mg%, Calcio 8.9mg%, TGP 13UI/L, TGO 15UI/L, FAL134 UI/l, Bilirrubina total 0.96mg%, CPK 67UI/L, LDH 182 UI/L, Ferremia 53 microg/dL, Transferrina 186mg%, Saturación de transferrina 20%, Ferritina 626ng/mL, Reticulocitos 1.92%, Indice reticulocitario corregido 0.92, Dosaje de eritropoyetina 12 UI/mL, proteinograma por electroforesis normal.

ECG: Ritmo sinusal, FC 60lpm, Eje +60, onda P 40mseg, PR 200mseg, QRS 60mseg, ST rectificado en cara inferior y con infradesnivel de V4 a V6, signos de hipertrofia de VI

Sangre oculta en materia fecal (realizada 15 días antes de la internación): Negativa

VEDA: Esófago: Cambio mucoso a 41 cms de hiato. Estómago: Lago claro. Antro con mucosa blanquecina y erosiones sobre elevadas y con restos de hematina. Se toma biopsia de antro, cuerpo y techo y para Helicobacter pylori. Bulbo sin lesiones.

VCC: Incompleta por angulación infranqueable del colon a nivel del ángulo esplénico. Se observaron puentes mucosos. Se realizó polipectomía de 4 pólipos milimétricos en sigma.

Colon por enema: sin evidencia de hallazgos patológicos.

Durante la internación cursó con eosinofilia persistente (hasta 22%), requirió transfusión de glóbulos rojos en dos oportunidades (para un total de 4 UGR).

Se evaluarán diagnósticos posibles de anemia, y estudios a realizar.

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