ATENEO CENTRAL
SERVICIO DE Clínica Médica
31/05/16

SANATORIO DE LA TRINIDAD MITRE

“nódulos pulmonares cavitados, falla renal progresiva y lesiones en piel”

Caso: Varón de 56 años con nódulos pulmonares cavitados, falla renal progresiva y lesiones en piel.
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Paciente que se encontraba asintomático hasta 4 meses previos al ingreso, momento en el que inicia con astenia, adinamia, sudoración profusa, artralgias e hiporexia, asociado a tos crónica no productiva y disnea clase funcional II-III. Al comienzo de los síntomas intercurrió con herpes zóster intercostal izquierdo realizando tratamiento específico con Aciclovir con adecuada respuesta. Dos meses previos al ingreso presentó cuadro de dolor en hipocondrio izquierdo, súbito, de intensidad 10/10 por lo que fue estudiado con ecografía abdominal dentro de límites normales, con mejoría del cuadro luego de 4 días con tratamiento antiinflamatorio. Dos semanas previas a la consulta evoluciona con múltiples lesiones plantares de tipo pápulas, de pequeño diámetro, algunas de ellas ulceradas y dolorosas. Presentó además lesiones de tipo forunculosas en raíz de muslo bilateral de varios meses de evolución (la lesión izquierda evolucionó a úlcera crónica luego de drenaje manual de la misma). No presentó fiebre ni hemoptisis. Fue estudiado en forma ambulatoria con laboratorios donde se objetivó deterioro progresivo de la función renal de 1,7 mg/dL de creatinina hasta 2,3 mg/dL dos meses previos a su ingreso y orina completa con leucocituria, microhematuria y cilindros hialinos. En contexto de tos crónica se lo estudió con Tomografía de tórax un mes previo al ingreso observándose ganglios mediastinales e hiliares bilaterales aumentados de tamaño, opacidades en vidrio esmerilado biapicales, bronquiectasias por tracción en lóbulo superior izquierdo y múltiples imágenes nodulares con densidad de partes blandas biapicales, la más voluminosa de ellas con cavitación central, aumento de tamaño de glándula suprarrenal izquierda y nódulo de 2 cm en glándula suprarrenal derecha, dos imágenes cuneiformes hipodensas en parénquima esplénico (compatible con infarto esplénico).

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El paciente era tabaquista (40 paquetes año). Antecedentes de Hipertensión arterial, diagnóstico hace 8 años de enfisema pulmonar asintomático sin tratamiento, rinitis crónica con uso ocasional de descongestivos nasal e historia de forunculosis recurrente desde la adolescencia. No convivientes con tos crónica. Nació y vive en la ciudad de Buenos Aires, anteriormente residió durante 10 años en las Islas Canarias. Viajó 7 meses previos al ingreso a la provincia de Corrientes para práctica de pesca recreativa. Trabaja para una empresa proveedora de Nutrición Parenteral, encargándose de su distribución por lo que concurría habitualmente a los hospitales Udaondo y Tornú. Anteriormente había trabajado en el Hipódromo manipulando fardos. Era consumidor habitual de AINES en los últimos meses por dolores inespecíficos. Negaba consumo de alcohol, drogas ilícitas, conductas de riesgo y/o transfusiones recientes.

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Al examen físico TA 130/70, FC 90 lpm, FR 20/min, Sat (FiO2 0,21) 97%. Buen estado general, buena mecánica ventilatoria, hipoventilación en campos pulmonares superiores, sin ruidos agregados; sin signos de insuficiencia cardíaca. No se auscultaron soplos. Lesiones en región plantar bilaterales tipo pápulas la mayoría de 5 milímetros de diámetros algunas con ulceración central, dolorosas (ver foto). Lesión ulcerosa con fondo limpio en cara interna de raíz del muslo izquierdo de 15 mm de diámetro, nódulo ligeramente eritematosa sin aumento de la temperatura en cara interna de raíz muslo derecho, no lesiones mucosas, no petequias, no adenopatías periféricas.

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Laboratorio de ingreso: Hto 36,6%. Hb 12 g/dL. Leucocitos 15.000/mcL (neutrófilos 61%). Plaquetas 600.000/mcL. TP 85%. KPTT 30”. Glucemia 97 m/dL. Urea 102 m/dL. Creatinina 3,3 mg/dL. Sodio 134 mEq/L. Potasio 5,6 mEq/L. Cloro 105 mEq/L. Magnesio 1,8 m/dL. Calcio 10m/dL. Fosforo 5,2m/dL. TGP 37UI/L. TGO 25UI/L. FAL 100UI/L. BT 0.4UI/L. LDH: 171U/L. Albúmina 3 g/dL. Proteinas totales 6 g/dL. CPK 92UI/L. VSG 51mm. PCR 69,8mg/L. Ferritina 672ng/mL. Ferremia 21 mcg/dL. Transferrina 128 mg%. Saturación de transferrina 12%. VDRL no reactiva. Serologías para hepatitis B y C negativas. Ac anti HIV 1 y HIV 2, Ag p24 negativo. Antigenuria para neumococo negativa.

Orina completa: pH 5, hemoglobina trazas, proteinuria normal, sedimento con abundantes leucocitos (campo semicubierto), eritrocitos 6-10/campo, algunos dismórficos, algunos acantocitos, cilindros granulosos, eritrocitarios e hialinos, gotas de lípidos, células redondas en acúmulos.

Orina 24 hs: Clearence de creatinina 51,4 mL/min, proteinuria 0,28 g/24 hs.

Hemocultivos x2: negativos

Radiografía de tórax: infiltrados intersticio alveolares bilaterales a predominio izquierdo.

Ecografia abdominal: sin hallazgos relevantes.

Ecocardiograma doppler: FEy del 68%; resto de estudio dentro de límites normales.

Tomografía de senos paranasales, torax, abdomen y pelvis: leve engrosamiento mucoso en paredes del seno maxilar izquierdo, ocupación de celdillas etmoidales. En lóbulos superiores infiltrdos mixtos a predominio alveolar, algunos pseudonodulares con aire en su interior similar a imágenes cavitadas con predominio en la periferia asociados a pequeños nodulillos. En lóbulo inferior de ambos púlmones se distribuyen lesiones cavitadas con paredes gruesas en banda, de ubicación periférica, algunas que contactan con la pleura parietal y estructuras del hilio (ver foto). Aumento de tamaño de ambas glándulas suprarrenales.

Se realizó Fibrobroncoscopía con Lavado broncoalveolar y Biopsia transbronquial.

Lavado broncoalveolar: células epiteliales planas <1%, macrófagos 25%, leucocitos 50%, hematíes regular cantidad, Tinción de Gram escasa cantidad de flora polimicrobiana, tinción Giemsa predominio polimorfonuclear, no se observan BAAR con tinción de Ziehl-Neelsen, PCR para TBC negativa. Desarrollo de flora habitual de vías aéreas superiores.

Biopsia transbronquial: metaplasia pavimentosa bronquial, material mucoide inflamatorio con gérmenes

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Se inició tratamiento empírico con Piperacilina-Tazobactam evolucionando durante toda la internación con registros febriles vespertinos diarios.

Se plantean diagnósticos diferenciales y se realizan procedimientos diagnósticos.

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